29/1/2012

MIR 2012: Preguntas de Anestesiología, Críticos y Urgencias (IIª parte)


A los lectores habituales del blog : este post forma parte del proyecto MIR 2.0 de Emilienko, por lo que los que no se hayan presentado al examen pueden obviarlo sin contemplaciones. A los que sí lo hayan hecho, suerte, que este año está jodido (con j mayúscula). Las preguntas corresponden a la versión 7. La primera parte la ha realizado @pmerino y está en wikisanidad. 


106.- Anciana que llevan sus vecinos a Urgencias porque la ven algo atontada y con manchas de deposición enla ropa. TA 100/60 mmHg, FC 100 lpm, sentada 70/30, FC 105 lpm. PVY normal. Respiración de Kussmaul. No focalidad neurológica. Peso de 50 kgrs. Lab: PH 7.25, PCO2 14, Bicarbonato 5, Na 133, K 2.5, Cl 118, Creat 3.4, NUS 60, Prot 8. ¿Cuál de las siguientes respuestas es correcta?
1.- El trastorno ácido-base que presenta es una acidosis respiratoria.
2.- La compensación para corregir la acidosis no es la adecuada.
3.- Con esta exploración, descartamos que esté deshidratada.
4.- En ningún caso, debemos ponerle bicarbonato.
5.- Tiene una insuficiencia renal aguda de causa prerrenal.

Estamos ante un caso de acidosis metabólica hiperclorémica con anión gap normal. La acidosis metabólica grave causa depresión contráctil del miocardio, reducción de la efectividad de las catecolaminas, mayor incidencia de arritmias, vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar, con la consiguiente reducción de flujo tisular, a nivel cerebral (que lleva a estados de confusión e , incluso, coma), a nivel renal, a nivel hepático…Es frecuente que estos pacientes presenten una taquipnea intensa (respiración de Kussmaul) en un intento de compensar la ACM mediante hiperventilación. Tenemos que tener en cuenta que, en este caso, el potasio está disminuido, por lo que la causa más frecuente (apoyada por las manchas del vestido) sería la diarrea, con lo que lo más probable es que su insuficiencia renal (a pesar de que no nos dan datos de iones en orina para poder confirmarlo)sea de tipo prerrenal. El tratamiento sería la reposición hidroelectrolítica  y, en principio, salvo en el caso de que la paciente empeorase y el  PH fuera menor de 7.10, no deberíamos administrar bicarbonato Con lo que la respuesta correcta es la 5.

111.- Un paciente varón de 45 años de edad con antecedentes de litiasis úrica con cólicos nefríticos expulsivos de repetición desde hace 25 años, acude a Urgencias refiriendo palpitaciones y dolor lumbar derecho intenso desde hace 2 horas antes. El análisis de orina muestra un PH de 5.5 y leucocituria sin proteinuria. El electrocardiograma confirma una FA no conocida previamente. En la bioquímica sanguínea destaca una Creat de 0.9, un Ca de 11 y una LDH de 950. ¿Cuál es la maniobra diagnóstica más útil a realizar?
1.- Radiografía simple de abdomen
2.- Urografía intravenosa
3.- TC espiral con contraste
4.- Ecografía abdominal
5.- Ecografía doppler

La respuesta correcta es la 3. En principio, lo que nos cuenta no cuaja con un cólico nefrítico. La orina es normal (sin hematuria, ocasionada por la litiasis al progresar), la Creat es normal (puede elevarse hasta 1.9 en cólicos nefríticos). El aumento de la LDH es inespecífico y lo podemos encontrar tanto en lesiones parenquimatosas hepáticas, como en IAM o en embolias pulmonares, además de en otros muchos casos menos frecuentes (tumores, miopatías, etc). En este caso, tenemos un factor de riesgo importante de embolismo, que es la fibrilación auricular, que, además, al ser un varón de 45 años, sin antecedentes, parece que no responde a una cardiopatía estructural de base, unido a un dolor lumbar derecho que podría corresponder a una irritación de la pleura a nivel . El TC espiral con contraste ha adquirido gran valor en el diagnóstico del TEP, debido a su rapidez y buena sensibilidad, superior al 83 - 92% en la mayor parte de los trabajos, y que según algunos puede llegar al 100% para trombos centrales, situados en arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias. Su especificidad es mayor del 90%. Los ganglios pueden producir falsos positivos. Además puede proporcionar un diagnóstico alternativo en caso de no confirmarse el TEP, por lo que sería una prueba muy útil. El eco-doppler sería la prueba más útil para diagnosticar la fuente de los émbolos, así que también podría ser una respuesta válida dependiendo de lo que quieran decir con “útil”. Es una técnica no invasiva que ha demostrado su buena sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la TVP en comparación con la flebografía. Además permite diagnosticar otras patologías que podrían justificar la clínica del paciente. Sus limitaciones son la valoración de trombos infrapoplíteos y, en muchos casos, en pacientes que no son delgados, de las venas ilíacas y cava.

115.- La sepsis grave se define como la sepsis que presenta uno o más signos de disfunción de órganos. Entre los siguientes señale el incorrecto:
1. Hipotensión
2. Oliguria (diuresis menor a 0.5 mlit/kgr)
3. Niveles plasmáticos elevados de proteína C reactiva o procalcitonina
4. Hipoxemia con PaO2/FiO2 menor a 250
5. Hiperlactacidemia

La Surviving Sepsis Campaign define la sepsis grave como sepsis asociada a una de las siguientes:
Hipotensión.
 Hipoperfusión (lactato mayor de 3 mmol/mlit)
Disfunción orgánica aguda:
o   Hipoxemia con PaO2/FiO2 menor de 300
o   Oliguria (diuresis menor de 0.5 mlit/kgr/h durante al menos 2 horas)
o   Creat incremento mayor de 0.5 mgrs/dlit o valor de mayor de 2 mgrs/dlit
o   Trastorno de la coagulación (INR mayor de 1.5 o TTPa mayor de 60 segundos)
o   Trombocitopenia menor de 100000/mm3
o   Hiperbilirrubinemia (bilirrubina mayor de 2 mgrs/dlit)
Por lo tanto, la respuesta incorrecta es la 3, signo que es muy inespecífico.

123.- Un hombre de 64 años de edad con antecedentes de HTA y cardiopatía isquémica acude a Urgencias por aparición de dolor torácico opresivo mientras veía la televisión. En la consulta de clasificación (triage) de Urgencias, se detectan cifras de T. art de 155/95 mmHg y una saturación capilar de O2 de 95% ¿Cuál es la conducta más correcta de las que a continuación se citan?
1. Indicarle que vaya a la sala de espera. Le avisarán para realización de pruebas.
2. Este paciente debe ser atendido en el box de emergencia vital (cuarto de shock)
3. Avisaremos al cardiólogo de guardia para la valoración del paciente
4. Desde la consulta de Triage se le remitirá a la Unidad coronaria
5. Le haremos un ECG en menos de 10 minutos.

La respuesta correcta es la 5. Si el ECG tiene cambios isquémicos, evidentemente, le atenderemos en el box de emergencia y avisaremos al cardiólogo. Si no, se le tratará como si fuera una angina y se observará, seriando enzimas y con tratamiento en el área de observación.

124.-La hija de una anciana de 82 años nos consulta porque ha encontrado a su madre más confusa de lo normal. La paciente está diagnosticada de enfermedad de Alzheimer en grado moderado. Tiene además FA, depresión y artrosis. Su tratamiento estable desde hace 3 años, incluye digoxina, acenocumarol, fluoxetina desde hace 4 meses e ibuprofeno desde hace un mes por dolores articulares. A la exploración, su tensión es de 130/80, frecuencia cardiaca de 48 lpm y respiratoria de 10 rpm. ¿Cuál de los siguientes es la causa más probable del aumento de confusión?

1. Progresión del Alzheimer
2.  Empeoramiento de la depresión
3. Intoxicación digitálica
4. Demencia por cuerpos de Lewy.
5.  Toxicidad por ibuprofeno.

La causa más probable es una intoxicación digitálica, que produciría ese enlentecimiento de la conducción, que se ve en la frecuencia cardíaca. Probablemente secundario a una insuficiencia renal por toxicidad con ibuprofeno (pero esto ya es rizar el rizo).

127.- Una mujer de 30 años con AP de drogadicción en periodo actual de desintoxicación s traída a Urgencias con cuadro de somnolencia profunda, sin otra sintomatología. Logramos averiguar que en su tratamiento se incluye olanzapina y benzodiacepinas. ¿Qué debemos hacer en primer lugar?
1. Proceder a IOT
2. Realizar una Rx de cráneo
3. Administrar flumazenilo
4. Administrar naloxona
5. Esperar a que despierte.

 Se debe sospechar una sobreuso de los fármacos que toma. La olanzapina no tiene antídoto, por lo que,en principio, deberíamos antagonizar el efecto de las benzodiacepinas. Si la paciente continúa con somnolencia y no responde a estímulos, debemos proceder a intubar para asegurar la vía aérea. 



209.- Conociendo la función de las estructuras relacionadas con la percepción del dolor y asumiendo que la estimulación eléctrica puede bloquear la transmisión del dolor, ¿qué estructura no debería ser estimulada eléctricamente para el tratamiento del dolor?

1. Corteza sensorial primaria
2. Núcleos intralaminares del tálamo
3. Sustancia gris periacueductal/periventricular
4. Columnas dorsales de la médula espinal
5. Estimulación eléctrica transcutánea de aferencias primarias de bajo umbral.


La pregunta tiene miga. La he contestado por descarte. En la sustancia gris periacueductal se encuentra un sistema endógeno de control del dolor en la región del acueducto cerebral. La implantación de un electrodo a este nivel pude producir una diplopía ligera, pero transitoria.  La estimulación del tálamo sensitivo es complementaria a la anterior y se usa en situaciones de dolor nociceptivo crónico intenso y dolor mixto. Se cree que el complejo ventrobasal del tálamo inhibe a neuronas del tracto espinotalámico en el asta dorsal de la médula. De la misma forma, los cordones posteriores de la médula son estimulados eléctricamente para tratar el dolor crónico en múltiples enfermedades (entre ellas, el dolor cerebral postictus). Y, por último, el TENS se usa habitualmente en las consultas de Dolor crónico. Por lo que creo que la respuesta correcta es la 1.

El resto de las preguntas irá apareciendo en wikisanidad, a medida que mis compañeros de proyecto las vayan subiendo. Mucha suerte. 

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21/1/2012

La paciente hipoacúsica



Hay ocasiones en que la filosofía de la campaña "Mírame" es difícil cuando tu trabajo lo tienes que realizar en la espalda del paciente. Sobre todo, cuando tu paciente no te oye bien. 
Doña Rosa, 70 años, una estenosis de canal de cágate-tú-lorito. Después de varios tratamientos, su traumatólogo la ha derivada a la Unidad de Dolor Crónico del hospital y nosotros la hemos citado para una tanda de epidurales.
- Doña Rosa, ¿se ha tomado hoy el Adiro? - le pregunto.
- No, mi hija no se ha dado el piro. Está ahí fuera, en la salita.
- EL ADIROOOO - grito, a voz en cuello.
- ¡Ah, no! No me lo he tomado.
Me siento detrás de ella. Preparo la medicación y, cuando voy a limpiar la zona de punción, le aviso:
- Doña Rosa, un líquido frío.
- ¡Ah! No sabía que conocía a mi tío.
- FRÍO, UN LÍQUIDO FRÍO - me desgañito.
- ¡Ah, vale!
Limpio y empiezo a pinchar.
- Un pinchacito - aviso, mientras inyecto el anestésico local. No me oye y da un salto. 
- Doña Rosa, no me salte
- Pero si no estoy hablando...
- ¡QUE NO SALTE!¡NO SE MUEVA!
- ¡Ah, vale!
Encuentro el espacio e inyecto la medicación. Mientras estoy poniéndole el apósito, le digo con guasa:
- Doña Rosa, tendrá que ajustar ese sonotone.
Ella me mira, se mira la pechera y me pregunta:
- ¿Qué botones?
La enfermera que me ayuda no puede más y empieza a reírse a carcajadas. Me contagia y nos reímos las dos.  Doña Rosa nos mira, confundida y, luego sonríe, azorada.
- ¿A qué he vuelto a liarla?
Me dan ganas de darle un beso a la pobre. 




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19/1/2012

La paciente garrapiñada



- Doctora - me dice la hija, mientras mira de reojo a su madre - ¿Verdad que el azúcar empeora su dolor?¿Verdad?
Que vosotros diréis que qué tiene que ver el culo con las témporas, pero en el caso de Doña Blanca, sí que tiene que ver. Tiene una neuropatía diabética y, aunque su dolor no empeora directamente con el azúcar, indirectamente, al alterar el control de su diabetes, sí que lo hace. Así que secundo la cruzada anti-azúcar de la hija.
- Le viene fatal, la verdad.
- ¿Lo ves?¿Lo ves? - exclama la hija, triunfante - Es que tenemos una guerra declarada por el azúcar en casa...
- Un fisco de azúcar de nada para cuando vienen visitas a tomar café...- susurra Doña Blanca, casi sin levantar la voz.
- ¡AAAAHHH!- grita la hija, indignada - Hasta eso te lo tengo que guardar bajo llave. ¡Cuentále!¡Cuentále que te saqué un kilo de azúcar que tenías escondido entre la ropa interior!¡Cuéntale!
- ¿Para qué? Si ya se lo estás contando tú...- responde la madre.
- Y...¿sabe lo que hizo, Doctora?
- La verdad es que ya me pica la curiosidad - responde mi lado cotilla, que se lo está pasando pipa.
- ¡Le pidió a la vecina que le comprara dos kilos de azúcar y los metió de contrabando en casa!
- Doña Blanca - explico - usted ya sabe que el azúcar es como un veneno lento que se va comiendo sus vasos y sus nervios.¿Por qué no prueba a endulzar las cosas con aspartamo o con sacarina? Tal vez, no estaría de más que se sentara un rato con su enfermero de Atención Primaria para que le vuelva a explicar lo de la dieta diabética - algo me dice que la buena señora no ha estado por la labor de actividades preventivas - Ahora, vamos a por su dolor...

Eso fue la semana pasada. Hoy han entrado en la consulta y las he recibido con una sonrisa.
- ¿Se ha acabado la guerra del azúcar? - pregunto.
- Uy, sí - me dice la hija - se ha portado tan bien que hoy le he traído del súper dos tocinillos de cielo.
- Pero, pero...

Eso sí, azúcar ni un gramo. Manda cojones.

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15/1/2012

El síndrome del R4: a propósito de un caso



Paciente mujer de taitantos años que acude a consulta por agotamiento extremo tras doblete de guardias.
Síntomas:
- Cuenta los días que le faltan para acabar la residencia.
- Y las guardias que le quedan como residente.
- Ante cualquier comentario entusiasmado de la R1, responde: "Ya verás tú lo que te va a caer encima...".
- Odia a muerte la epidural nocturna.
- Y a las torácicas de guardia.
- Sufre crisis de ansiedad repentinas cuando piensa que, dentro de cuatro meses, le puede tocar lidiar con cualquier cosa (por ejemplo, un aneurismita de nada).
- Y está hasta los huevos de ir como puta por rastrojos.
Signos:
- Ojeras de cuello vuelto.
- Rictus sardónico en labios.
- Hirsutismo (por no tener tiempo de ir a depilarse ni dinero para plantearse la láser).
- Cola de caballo con alguna cana dispersa (porque tampoco tiene tiempo de ir a la pelu, ni ganas).
Juicio clínico: Síndrome del R4.
Plan: terminar la residencia lo antes posible. 

Queridos Jomeinistas, quedan 125 días y veinte guardias para dejar de ser anestesioblasto y engrosar las listas del paro. 


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11/1/2012

10 frases típicas de un marido (con voz en off de su mujer)




1.- ¿Dónde guardo la harina? 
(¿Qué tal en el mismo sitio que los últimos seis años?)
2.- Pues no entiendo por qué hay que separar la ropa por colores...
(Lo entenderás cuando se pare la lavadora y tengas que llevar calzoncillos rosas, guapo)
3.- ¿Dónde has puesto mi jersey gris?
(A ver...has llegado a casa, has dejado el jersey en el primer sitio que has pillado, ¿por qué tengo yo que saber dónde está?...Bueno, está bien...está doblado en la segunda balda del armario)
4.- Pues no entiendo por qué hay que doblar los jerseys con el pico hacia delante...
Da igual que tengan el pico mirando a Pernambuco, mientras los dobles y no los dejes hechos un gurruño.
5.- (Suena el teléfono)...es que tu madre es de un oportuno...ah, hola, mamá, jeje...
Esto se llama revés y match point.
6.- ¿Dónde guardas las bolsas de la aspiradora?
Nuestra aspiradora no tiene bolsa
7.- Hay que ordenar esas estanterías...
Lo que significa que no piensas mover un dedo y que las ordene yo.
8.- Pero...¿ese maletón es para sólo 4 días?
Hombre...si quitamos las zapatillas especiales para correr, el cortavientos, el sillín especial para la bici...seguro que podemos llevar una maleta muuuuuucho más pequeña.
9.- Que no, que no, que no voy a preguntar, que sé perfectamente dónde estamos.
Ah, vale, yo lo digo porque es la cuarta vez que pasamos por delante del Santiago Bernabeu, pero tú mismo...
10.- ¡¡¡Pero qué bien hemos dormido hoy!!!
Si obviamos la llamada del Terro a las 3 de la mañana para hacer pis, la de Susanita a las 5 porque tenía calor y la de las seis del Terro porque quería agua, sí, "hemos" dormido de puta madre.

Y, a pesar de todo, los queremos con todo nuestro corazón. Si es que las mujeres tenemos un punto masoquista que no te digo. 

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6/1/2012

Cosas de Reyes

Una de dos: o los niños son tontos o se lo hacen porque, en esto de los reyes Magos, hay que ver la de veces que metemos la pata hasta las caderas.
Para empezar: a quien competa el elegir a los que hacen de sus majestades, ¿no hay suficientes negros en paro por Madrid como para poner en la cabalgata a un tipo con la cara pintada de betún? 
- Mamá  - pregunta el Terro - ¿qué le pasa a Baltasar en la cara?
- Estooo...uy, Terro, mira eso que viene por ahí - exclamo yo, señalando cualquier otra gilipollez para que no se fije. Porque...¿qué le digo? No, mira, hijo, es que Baltasar, con esto de la crisis, se saca un sobresueldo actuando de Drag-Queen por las noches y se le ha ido un poco la mano con el maquillaje...

- Oye - nos dice mi cuñada Picotón, delante de los enanos - que me voy pitando, que aún me quedan unos cuantos regalos de Reyes por comprar...
A mi Santo y a mí nos entra un repentino ataque de tos.
- ¿Te falta encargar algunos, no?
- Uy, sí, encargar, encargar...

-Mamá - pregunta Susanita - si tanta prisa hay para acostarse porque vienen los Reyes, ¿por qué no te vas a la cama? - mi cabeza piensa: "Ojalá pudiera...", pero respondo - Uy, si, es verdad, en cuanto termine de recoger me acuesto enseguida.

- Bueno - exclama mi suegra, después de que los juguetes fueron desenvueltos, desembalados (que tiene su miga) y probados - como todo funciona, ¿puedo tirar los tickets de los juguetes, verdad?
- Los que te dejaron los Reyes por si acaso, ¿no? - apunta mi Santo.
- Eso, eso.

Si lo que yo te diga...




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