29 de mar. de 2010

Complicaciones de la anestesia epidural


El otro día, MadreYMás me pidió un post sobre las complicaciones de la epidural. Es verdad que, aunque ya he hablado de la epidural aquí y aquí, he pasado un poco por encima de las complicaciones, salvo la punción dural, que es la más frecuente. Y, aunque mi intención no es asustar a nadie (todas las técnicas tienen complicaciones y la epidural es una técnica muy segura), los deseos de mis seguidores son ordenes para mí. Así que aquí está el post.
Dentro de las complicaciones leves y frecuentes están:

Efectos cardiovasculares: la administración del anestésico que se pone por el catéter epidural puede producir una bajada de la tensión arterial, con alteraciones del ritmo del corazón. Esos efectos dependen del nivel que alcanza el anestésico, así como de lo bien hidratada que esté la paciente. Es por eso por lo que, para evitar complicaciones, se pasan muchos sueros al ingresar en paritorio. Y es por eso por lo que el anestesiólogo mide el "nivel" al que está el anestésico con hielo al terminar de poner la dosis bolo. ¿Qué pasa si el nivel es muy alto y nos da lo que comúnmente se conoce como "lipotimia"? Pues se abre el suero rápido para elevar la tensión arterial, se pone a la paciente sentada (La epidural funciona como si fuera un tubo lleno de líquido. Si nos sentamos, por efecto de la gravedad, el líquido se va para abajo) y se le inyecta un fármaco llamado efedrina para subir la tensión arterial. Si el nivel llega al cuello (o sea, si nos pasamos de dosis, puede que la paciente deje de respirar. Se ventila, hasta que pasa y santas pascuas.)
Efectos gastrointestinales: Pueden aparecer nauseas y vómitos hasta en el 20% de los pacientes, producidos por un aumento del movimiento del intestino producido por la epidural. También existen fármacos para tratarlos.
Efectos de alteración de la temperatura: El paso de anestésico al espacio epidural produce dilatación de los vasos sanguíneos pequeñitos de las piernas. Eso produce un descenso de la temperatura del cuerpo, que está potenciado por el paso frío de soluciones anestésicas a estructuras muy sensibles al frío. Son típicos los escalofríos en esta fase.
Bloqueo incompleto: Es cuando nos dicen: "la epidural me cogió sólo la mitad". Puede ser debido a que se ha movido el catéter, a la existencia de gotitas de aire producidas por la inyección durante la realización de la técnica o a que no está bien puesta la epidural. Generalmente, se retira un poco el catéter y se da un "chute" de anestésico. Si eso no es suficiente, generalmente hay que volver a pinchar.

Complicaciones algo más graves y también frecuentes son:

Punción dural: Se produce en el 1% de todas las epidurales. Ya hablé de ella en uno de los post. Consiste, básicamente, en que nos pasamos del espacio milimétrico al que tenemos que llegar. No tiene importancia desde el punto de vista de secuelas a largo plazo, pero la paciente puede pasarse con un dolor de cabeza insoportable cinco o seis días. Es un dolor de cabeza típico, que aumenta al levantarse (lo que las obliga a permanecer acostadas), con nauseas, vómitos y molestias con la luz. Yo he tenido dos casos de punción dural de las más de 600 epidurales que he puesto. En ambos casos, la paciente hizo un movimiento brusco con una contracción que me movió la aguja, así que, para evitar esta complicación es importante NO MOVERSE mientras se realiza la técnica. El tratamiento se hace a base de analgésicos, bebidas con mucha cafeína y reposo. Si esto no es suficiente, puede realizarse un parche hemático, que consiste en inyectar de forma estéril un poco (20 mlit) de la misma sangre de la paciente en el espacio epidural, que coagula el desgarro. Los resultados son espectaculares.
Inyección espinal: Con la aguja de la epidural, debemos atravesar una serie de tejidos: la piel, la grasa, el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso, el ligamento amarillo, cuyo tacto es fundamental y, por último, llegamos al espacio epidural. Debajo de ese espacio está la cobertura de la médula espinal, que es la duramadre, que es la que pinchamos al hacer una punción dural. Si no nos damos cuenta de que hemos entrado ahí e inyectamos anestésico en esta zona, podemos producir una anestesia total. Es por eso que, antes de poner la dosis bolo, nos aseguramos con una pequeña cantidad de anestésico local, que es la dosis test. Si se diese el caso, raro pero puede darse de que se inyecte una cantidad grande de anestésico en el espacio espinal, se debe dormir completamente a la paciente hasta que pase el efecto.
Inyección intravascular: La dosis test también nos sirve para saber que no estamos en un vaso sanguíneo. Si pasa anestésico a la sangre, podemos sufrir una intoxicación porque las cantidades que se manejan para "adormecer" la zona epidural son peligrosas si pasasen directamente a la sangre. Al poner la dosis test, si estamos dentro de un vaso sanguíneo, la tensión arterial se eleva un 20%. En este caso, habría que pinchar de nuevo un poco por encima.

Complicaciones muy graves, pero muy, muy poco frecuentes:

Lesiones neurológicas: Se han descrito en un 0.001% de los casos. La epidural se realiza con el paciente despierto precisamente para evitarlas. Si notas un dolor importante a la hora de añadir el anestésico, puede ser que estemos dañando un nervio. No son daños nerviosos el notar un calambre en una de las piernas al insertar el catéter. Sólo significa que estamos entrando de lado en el espacio epidural. Otra causa de lesión neurológicaepidurales (1/150.000). Se asocian siempre a un defecto de la coagulación previo. Por eso, se pide una analítica con coagulación a la paciente y se espera hasta  que llega la analítica para pincharla, porque más vale prevenir que curar. El hematoma epidural da dolor importante en la columna y debilidad de miembros inferiores y debe diagnosticarse mediante TAC o resonancia magnética. Y operarse en 6-8 horas máximo.
Neumoencéfalo: Presencia de aire en el cerebro. Era más frecuente antes cuando se pinchaba con aire en la jeringa. Ahora, para evitar esta complicación, se pincha con suero y su incidencia ha disminuido hasta ser una exoticidad. El tratamiento, no obstante, es similar al de la punción dural.
Infección del punto de punción: Extremadamente rara (1/10000 epidurales) por todas las medidas de higiene que se toman.
Ruptura del catéter en el espacio epidural: Es muy, muy, muy raro y obliga a tratamiento quirúrgico para quitarlo. Es tan raro porque la técnica está diseñada para que no pase.

Bueno, pues eso es todo. Espero no haberlas dejado con esta cara. Piensen que las anestesiólogas, todas y cada una de ellas, se ponen la epidural, así que por algo será.

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27 comentarios:

  1. Yo si quede con esa cara!!!

    Pero espectacular post, muy claro todo. Me ha dejado más tranquila ver que las complicaciones peligrosas son raras y saber que las anestesiólogas se la ponen, veremos en su momento si me la pongo yo o no...

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  2. Ah! Dra yo siempre tuve una duda con respecto a la anestecia gral, se supone que se debe pesar al paciente antes para calcular la dosis. Yo pasé por quirófano 3 veces y jamás me han pesado, ni preguntado cuanto peso. ¿Que calculan el peso "al bulto" ?

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  3. Guau!
    Qué rapìdez!
    Lo primero, mil gracias. Está todo muy bien explicado y muy clarito.
    Lo segundo. Yo... me moví un poco de lo súper nerviosa que estaba y la anestesióloga me echó una bronca... que ahora entiendo!
    De nuevo, muchísimas gracias!

    Ahora falta saber en qué nos ayuda (aparte de a no sentir dolor...)

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  4. Pues he empezado a leerlo, pero lo de las complicaciones graves, como me queda un mesecito, casi que lo voy a dejar que nos conocemos y no quiero empezar a quebrarme la cabeza, aunque sé que haberlas haylas.
    Gracias por el post, muy educativo.

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  5. Permítame una entradita doctora:
    ¿Se imaginan ustedes a un taxista explicándoles los peligros de un paseo en taxi?.
    Mire usted señora, antes de subirse quiero decirle que se nos puede pinchar una rueda (1:100.000), que me puedo quedar sin gasolina (1:5.000.000) y que la cola de la gasolinera puede ser larga (1:20), que puede salir un MotoPizzero en una curva y pegarnos un tortazo (1:135.000), que puede empezar a llover (desde 1:100.000 en años anteriores, a 1:100 en este año) y puede caernos un rayo mientras vamos por la calle (1:4.000.000). También puede haber una mancha de aceite en la calzada (1:1.000) y que tengamos un patinazo (1:200.000). Puede haber una manifestación (1:5.000) y que tengamos que dar una vuelta grande (1:500).
    Todo esto puede pasar (o ya ha pasado alguna vez)...
    Pero lo más normal es que cojamos el taxi, lleguemos al sitio que teníamos previsto sin ningún problema y luego, hasta nos olvidemos de que hemos ido en taxi.
    Por eso todos los taxistas van en taxi.
    Muchas gracias, espero no haber abusado.

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  6. Ceci: La dosis de anestesia general se calcula por el peso (LO habrán hecho a ojo de buen cubero, pero, generalmente, se pregunta en la preanestesia). La dosis de la epidural se calcula por la altura.
    MadreYMás: Ayuda a bajar la tensión en pacientes hipertensas que se les dispara la tensión en el parto, en que el parto sea más regular y en que la madre no esté cansada a la hora de empujar, lo cual evita el uso de fórceps, en ocasiones. Aparte de quitar el dolor, claro.
    Marta: Lo mejor que haces. No es cuestión de causar quebraderos a nadie.
    MiAnestesista: Muy clarito ;-D. Eso es lo que yo pretendía al decir que todas las anestesiólogas se la ponen. Está claro que, hasta salir a la calle a pasear tiene sus riesgos, pero también es conveniente conocerlos.

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  7. Hola Dra.
    gracias por la información, pero me queda una duda. ¿Para los bebés no hay complicaciones? Lo digo porque a una amiga fue ponérsela y el corazón de su niña empezó a ralentizarse... todo quedó en un susto, pero vaya susto! A mi me quedan cuatro meses por delante y no me apetece nada sufrir, pero cuando te cuentan estas cosas...
    Ah! Y felicidades por tu blog!

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  8. ¡qué forma de hacernos entender de forma sencilla lo que no es tan sencillo! Gracias.

    Sólo en mi tercer parto me pusieron la epidural, y doy gracias por su invención: el mejor de mis partos, la mejor recuperación...

    Y la anestesista, Cristina, un cielo de persona con la que me dediqué a hablar de mis hijas mayores mientras la naturaleza seguía su curso.

    Es el único parto que recuerdo con cariño, los 2 primeros fueron una batalla campal en la que lloré, grité, mordí.... ¡¡¡inhumano!!!

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  9. Una duda, doctora. ¿Por qué no se inmoviliza mínimamente al paciente para evitar esos posibles movimientos reflejos?. Aunque sé que en la cirugía ocular tampoco se emplea.

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  10. Yo siempre cuento que la anestesia epidural no funcionó en ninguno de mis dos partos, pero nada, ni medio cuerpo, ni media pierna. En el primero no me dieron ninguna explicación. En el segundo, en otro hospital y con otra anestesista, que además iba avisada y trató de esmerarse, ella no hacía más que decir que tocaba en hueso. Es MUY DURO no moverse durante, no se el tiempo pero mucho, mientras las contacciones son cada vez más largas y más dolorosas. Y al final, el alivio no llegó, tengo ( 15 meses despues) las marcas de los pinchazos, porque fueron más de uno y más de dos, y durante una buena temporada no tuve sensación alguna en el coxis ( hablo de semanas). En fin, que parir no creo que vuelva a parir, pero que cualquier otra intervención de cintura para abajo que tengan que hacerme ( espero que no), juro que me anestesiarán del todo. ( Perdón, tenía que desahogarme)

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  11. Yo epidural si o si. En mi parto me la tuvieron que retirar porque el bebé estaba muy arriba y yo no empujaba bien y no salía. Qué horror. Como todo tiene su margen de riesgo, pero que invento!!

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  12. Aaahh gracias Doc!!
    Acá en Arg uno conoce a su anestecista (si es que llega a conocerlo) dentro del quirófano, son pocos los que se presentan antes de la cirugía y te explican que harán. No existen las consultas de pre-anestecia, totalmente deficiente el sistema de salud...pero es lo que nos tocó.
    Gracias por aclarar mi duda, por lo visto me calcularon a ojo el peso en 3 ocasiones :/

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  13. Pilar, cada persona es un mundo, y al igual que debe de ser muy duro estarse quietecita con las contracciones puestas, hay espaldas que son MUY DIFÍCILES de pinchar, así te toque en suerte el mejor anestesista del hospital. Y en cuanto a la no sensación en el coxis, igual tuvo algo que ver el parto en sí y no la epidural... ¿no?

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  14. Jorge.yoli: La epidural no es dañina para el bebé, en absoluto. Si es verdad que al inicio puede disminuir un poco la frecuencia de las contracciones del útero y la frecuencia fetal, pero sin repercusiones.
    LAR: Muchas gracias por tu comentario. Yo siempre les digo a mis pacientes que, después de la lavadora, es el mejor invento del hombre.
    Alex: Es imposible inmovilizar a una paciente sentada en posición para epidural. Serían necesarias seis personas, al menos y aún así, si se mueve cosa de centímetros puede darse igualmente el daño. Generalmente, el 99% de las mujeres aguantan perfectamente sin moverse. Yo he estado ahí tres veces (los dos partos y la fractura) y no me moví. Puede hacerse. Sólo hay que concienciarse.
    Pilar, como bien dice Pato,más abajo, no todas las espaldas son iguales, pero eso no quiere decir que no pueda ponerse un anestesia de cintura para abajo. Una espalda que es complicada para una epidural no tiene que serlo para una espinal para una cirugía de una fractura o de varices. Son técnicas diferentes, aunque sean en el mismo sitio. No te cierres en banda a las altenativas a la anestesia general. Y, como dice Pato, el dolor del coxis no tiene nada que ver con la epidural y mucho con el parto. El coxis no se toca para nada. Y, no te preocupes, me encanta que la gente se desahogue aquí ;-D.
    Mamareciente: Y que lo digas...
    Ceci: Vaya, lo siento. Parece que sí.
    Pato: Tú lo has dicho.

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  15. Gracias por tu respuesta, me quedo más tranquila :)

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  16. Como buen médico, antes de estar de parto, el tema de la epidural me daba un poco de respeto...por todas las cositas que explicas.
    No obstante en pleno apretón, te aseguro que me parece de los mejores inventos de la medicina moderna....Vaya para mí no hay color en la vivencia del parto en el antes y el después del bendito fentanilo. Con Laia, que acabó en cesárea urgente, la anestesista me dejó el catéter unas cuantas horas más y tuve un postoperatorio sin nada de dolor. La cual cosa es de agradecer!
    Un post muy curradito doctora.
    un abrazo

    Amalia

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  17. Personalmente creo que si no se administrase oxitocina sintética de manera indiscriminada para acelerar la dinámica del parto, y la madre pudiera moverse libremente y adoptar la postura más cómoda, no litotomía, se podría parir perfectamente sin anestesia epidural. Saludos. Belén.

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  18. Jorge.yoli: De nada ;-D.
    Mamá Pediatra: Sólo una cosa. Generalmente, la epidural no es fentanilo (aunque algunos, entre los que me cuento, lo pongan para acelerar el efecto) sino sólo anestésico local. Y sí, bendita epidural.
    Belén: Como todo, cada cual tiene derecho a tener su opinión. Y está claro que la oxitocina hace que las contracciones sean más dolorosas, pero sin oxitocina también duele un huevo (Lo sé, por propia experiencia). Y, por supuesto, tanto con como sin oxitocina se puede parir con o sin epidural. Es cuestión de elegir, gracias a Dios, libremente.

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  19. Buenos días, me tienen que operar de una fístula ¿qué tipo de anestesia utilizarán?. La verdad que tengo un poco de miedo...estoy asustadilla con la operación ya que nunca me he operado de nada ni he estado en hospitales. gracias

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  20. Eso depende de dónde sea la fístula. Si es anal, se puede optar por una espinal. Un pinchacito en la espalda un poco más profundo que la epidural. Son técnicas distintas. Si quieres una explicación más profunda o tienes dudas, escríbeme un mail: drajomeini@yahoo.es.

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  21. Desde que di a luz el 14 de octubre 2011 me han empezado unos mareos constantes,me han revisado todo hasta un tac y nada,me puse la epidural y el anestesista me pincho dos veces pues la primera me dijo que habia pinchado un vaso.Es posible que estos mareos sean de eso?Gracias

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  22. Es raro, pero no podría descartarlo con los datos que me facilitas. Depende de la técnica utilizada, de la medicación y de muchas otras cosas.

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  23. Operaron a mi marido de varices con una anestesia epidural.A raiz de aqui empezo a tener infecciones de orina periodicas.su vejiga esta diagnosticada como neurogena,y se hace autosondajes.
    Mi pregunta...esto puede ser debido como consecuencia de una mala praxis de la epidural?

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  24. No. Si lo operaron de varices, lo que habrán hecho no es una epidural, sino una espinal (es el mismo punto de punción, pero otra técnica). De cualquier forma, la lesión de raíces nerviosas (rara, por otro lado) por parte de la epidural no es definitiva y además, para operarle de varices, ni siquiera se acercaron a las raíces que tienen que ver con la inervación de la vejiga. Tu marido tiene que tener otros problemas que lo justifiquen: ¿diabetes, hipertensión? Un estrés quirúrgico puede desencadenar muchas cosas.

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  25. hola me realizaron un bloqueo pero me moví y a consecuencia de esto me empezaron a dar dolores muy fuertes de cabeza entonces optaron por ponerme un parche hematico, esto ocurrio hace 3 años pero tengo una duda... te pueden hacer otro bloqueo epidural aunque me hayan hecho ese parche?

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    1. Sí, no hay ningún problema. Lo que te ocurrió fue una punción dural, una rotura de la membranita que rodea a la médula, que, con las plaquetas del parche hemático, se cierra y se regenera igual que cualquier otra herida.

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  26. ME practicaron la salpingo y se rego un poquito de anestesia, eso me lo dijo la anestesista estuve en el hospital tres dias y no tuve complicaciones ni dolor de cabeza dentro del hospital, pero al salir o sea al tercer dia de la cirugia ya en casa me mando unas pastillas de cafeina, cefalexina,diclofenaco, ketorolaco pero al empezar a tomarmelas. Ya en casame duele la cabeza cuando me levanto y mesiento sorda y como hueca es peligroso. Ycuandoseme pasara oque hag

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